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| 业务名称 | 参保女员工生育医疗费用柜面报销 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
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《参保女员工生育待遇标准》 《参保女员工享受生育医疗费用待遇条件》 |
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| 适用范围 | 参保女员工符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；用人单位参加生育保险并按时足额缴费。女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育定点医疗机构分娩等情况发生的生育医疗费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政策依据 |
《关于调整生育保险待遇结付标准的通知（苏医保待医〔2022〕5号）》 《市政府关于印发苏州市职工生育保险管理办法的通知（苏府规字〔2015〕2号）》 《关于调整生育保险单病种定额结付标准的通知（苏医保待医〔2020〕10号）》 《关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知（苏医保待医〔2019〕6号）》 《市政府办公室关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的贯彻意见（苏府办〔2019〕195号）》 《苏州市人力资源和社会保障局苏州市财政局转发省人社厅省财政厅关于调整生育津贴计发标准的通知（苏人保医[2016]24号）》 《关于明确领取失业保险金人员职工基本医疗保险和生育保险相关待遇的通知》 《关于转发《江苏省医疗保障局江苏省财政厅江苏省人力资源和社会保障厅国家税务总局江苏省税务局关于调整生育保险生育津贴发放方式的通知》的通知（苏医保待医〔2025〕37号）》 《江苏省医疗保障局江苏省财政厅江苏省人力资源和社会保障厅国家税务总局江苏省税务局关于调整生育保险生育津贴发放方式的通知》 |
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| 业务流程 |
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| 办理时限 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 办结时限 | 10个工作日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所需材料 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、医院收费票据；3、费用清单；4、病历资料（出院记录或门诊病历）；5、生育津贴拨付对象确认书 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 注意事项 | 1、参保女员工必须先至苏州市社区卫生健康部门办理生育/节育登记手续，若至中心办理业务时，国家医保平台上无法查询到相关生育/节育联系单信息，则后续业务无法办理。
2、女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，先由本人现金结付，出院后12个月内，持相关材料到中心办理费用结算手续。 3、生育医疗费用高于苏州市同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。 4、参保人员暂停享受职工医疗保险待遇期间发生的生育医疗费用，医疗保险基金不予支付。 5、生育津贴享受条件：（1）按规定参加职工医疗保险、生育保险，职工生育（含因生育引起的流产、引产，下同）时其生育保险处于正常参保缴费状态。“正常参保缴费状态”指职工生育当月正常参保且生育医疗待遇处于正常享受状态。（2）职工生育时，用人单位已为其连续参保缴费满10个月。“连续参保缴费满10个月”指职工生育的上一个月已连续参保缴费满10个月；不足10个月的，生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的次月支付。用人单位未为职工按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的，医疗保险基金不予支付其生育津贴。 6、生育津贴是职工生育后，按照国家和省有关规定享受产假期间获得的工资性补偿。生育津贴与产假工资不重复享受。 7、生育津贴高于职工产假前工资标准的，用人单位可以不再发放工资；生育津贴低于其产假前工资标准的，用人单位应当按照《江苏省工资支付条例》等有关规定，予以补足。 8、用人单位在职工产假期间，应当为其依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费，并对职工个人应缴纳部分按照规定代扣代缴。 9、符合生育保险待遇享受条件的参保人员，在国外或港澳台地区生育发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；生育津贴、一次性营养补助可按规定享受。 10、领取失业保险金的女失业人员由失业保险基金为其缴纳职工医疗保险费的，在具备职工医疗保险待遇享受资格期间，其生育分娩（含因生育引起的流产、引产，下同）日期在2024年2月28日以前的，享受除生育津贴以外的生育保险待遇。其生育分娩日期在2024年2月28日（含）以后的，还可享受生育津贴待遇。 11、领取失业金人员特殊注意事项 （1）计发标准： ①计发天数：领取失业金人员自生育之日起计算生育津贴应发放天数，计发天数上限不高于领取失业金期间的职工产假计发天数，期间参保人应正常缴纳生育保险费，未缴纳生育保险对应天数应予以扣除。 ②计发基数：参加生育保险的领取失业金人员生育津贴计发基数为参保地所有领取失业金人员上年度在领失业金期间参加职工基本医疗保险（含生育保险）月平均缴费基数除以30天。 （2）全额计发条件及计发金额：领取失业金人员生育分娩时，应连续缴纳生育保险费满10个月，产（休）假期间，应按时足额连续缴纳生育保险费。参加生育保险的领取失业金人员享受的生育津贴高于领取的失业保险金的，医保经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员。 （3）申请方式：生育津贴由领取失业金人员按规定向参保地医保经办机构申领。 （4）拨付途径：医保经办机构应发放领取失业金人员职工单位参保期间生育津贴至用人单位；依申请按规定发放领取失业金人员领取失业金期间生育津贴至个人。办事地点园区社会保险基金和公积金管理中心 12、因用人单位未按照规定为职工参加职工基本医疗保险或未按时足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费，导致医疗保险基金不予支付其相应生育保险待遇的，其职工的各项生育保险待遇由用人单位按规定的待遇标准足额支付。 |
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| 办事地点 | 园区社会保险基金和公积金管理中心 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||