居民医疗保险的诊疗服务项目及药品范围，按照《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》等有关规定执行。

(二)定点医疗机构

1、  定点医院

2、      定点社区卫生服务站

说明：“医疗救助资格”栏打“√”表示该医疗机构为医疗救助定点医疗机构。

(三)持卡就医

参保人员患病在定点医疗机构就医时，必须出示就医凭证，经定点医疗机构进行身份和证件审核确认后，参保人员方可持卡就医及结算医疗费用。参保人员结算医疗费用时，只需向定点医疗机构支付个人承担的费用(包括自负和自费部分)，其他费用由“中心”与定点医疗机构按规定结算。

参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付范围的费用，除以下情况外，一律通过医疗保险卡刷卡结算，不能办理手工报销：

（1）在定点医疗机构发生的门诊特定项目中器官移植后抗排异；

（2）按规定办理居外、转外就医期间发生的医疗费用；

（3）因急诊、急救在乡镇以上医院发生的医疗费用；

（4）因居民医疗保险卡损坏、遗失已经办理挂失手续，并在申请补办期间在定点医疗机构发生的医疗费用；

（5）定点医疗机构居民医保网络系统故障期间在定点医疗机构发生的医疗费用；

（6）首次参保，按规定从可享受居民医疗保险待遇之日起至领取到居民医疗保险卡期间在定点医疗机构所发生的医疗费用；

（7）按规定办妥参保缴费手续的新入学大学生，从入学报到之日起至当年12月31日期间在定点医疗机构发生的医疗费用。

（8）户籍或学籍在外地的参保学生在其户籍地或学籍地定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的医疗费用。

因上述情况发生的符合医疗保险规定的医疗费用，统一由协办机构在参保人员发生医疗费用后的三个月内，将医疗发票原件、处方或病历记录（出院记录）、费用清单及相关证明材料上报至“中心”办理手工报销。

　　除上述（2）、（3）、（8）情况外，参保人员在园区居民医疗保险非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医疗保险基金一律不予结付。参保人员在境外发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予结付。

（四）转外就医

参保人员转外就医必须由“中心”事先审批。

参保人员因病经苏州市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症，或市级医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病需转外就医的，应由苏州市三级综合定点医院或市级专科定点医院副主任以上医师填写《园区医疗保险转院审批表》，经该院医保管理部门审核盖章，由协办机构报 “中心”审核备案后，参保人员方可转外就医。未经“中心”审核自行转院所发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付。

转外就医原则上可转上海、南京、北京具有专科权威的当地三级以上医保定点医院住院治疗。转外医疗时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的，需向“中心”申请办理延续手续。转外医疗手续一次有效，再次转外医疗需重新审批。因同一病种转外就医且两次住院间隔不超过90天的，无需重新办理转外医疗手续。

(五)居外就医

参保人员居外就医必须由“中心”事先审批。

符合条件的长期(60天以上)居住苏州市城区以外的参保人员应填写《园区医疗保险居外医疗审批表》，经居住地医疗保险经办机构盖章确认，并提供有关居外证明，由协办单位报“中心”审批备案后，参保人员方可居外就医。未经“中心”审核所发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付。

参保人员可选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和2家医疗保险定点医院作为本人居外医疗指定医疗机构。居住在高新区、吴中区以及相城区所属乡镇，且距离苏州城区较远的参保人员，可参照上述规定选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和1家医疗保险定点医院作为本人居外医疗指定医疗机构。

户籍或学籍在外地的参保学生，无需办理居外医疗手续，在其户籍地或学籍地定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的医疗费用，按照手工报销规定至“中心”报销，报销时需另外提供户籍或学籍相关证明。