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2011-11-25 09:35:27
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关于2011年4~6月园区医疗保险定点单位日常检查情况的通报

 

各定点单位:
为规范苏州工业园区(以下简称园区)医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点单位)的服务行为,保证园区各项医疗保险制度的安全运行,保障参保人员的基本医疗保险权益,根据《苏州工业园区医疗保险定点医院管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点零售药店管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》及相关服务协议规定,现就2011年4~6月园区医疗保险定点单位日常检查情况通报如下:
一、基本情况
2011年4~6月中心日常检查定点单位50家,其中定点医院9家、定点门诊医疗机构27家,定点零售药店14家。检查重点为定点单位的服务管理、收费管理和信息网络管理。检查结果显示大部分定点单位各方面工作较以前均有改进,都能自觉遵守医疗保险管理的各项规定,履行医疗服务协议,规范就诊配药行为,为参保人员提供了安全、方便的就诊配药环境。
但在检查中也发现部分定点单位由于政策掌握、内部管理等方面的原因,出现了以下违规行为:
1、服务管理问题,主要表现在:
⑴个别定点单位个别收费明细清单与处方、发票不符。
⑵超量(品种、数量)配药:部分定点单位在门诊配药时未记录配药明细,也未认真查验医疗保险证,导致参保人员在短时间内反复超量配药。个别定点药店未按规定审方、验方,导致参保人员超量配药。
⑶未使用医保专用处方:个别社区卫生服务站配药管理不规范,参保人员无处方配售处方药,金额较大,频率较高。
⑷开与本次病情无关的药物:个别定点单位配售药品与处方诊断不相符,如处方诊断为咽炎,其中4种药品非咽炎治疗用药。
2、收费管理问题,主要表现在:
⑴个别定点单位超医保标准并列入基金结付,如一次进行不同手术的,其中次要手术未按规定比例结付,而是仍然按原价收费。
⑵收费清单与病历及医嘱记录不符:收费清单中个别项目名称及数量与病历记录不符,如收取抢救费,但病历中无抢救记录。
⑶医保药品库管理不规范:药品剂型、规格对照错误、将自费药品对照为医保药品、医保处方药品对照为全自费药品,部分药品未作医保对照等问题仍然存在。
二、处理决定
根据定点单位相关管理办法及服务协议规定,现决定对2011年4~6月定点单位日常检查结果进行如下处理:
1、对苏州工业园区贵都社区卫生服务站扣除相应分值,不予支付违规费用。经园区劳动保障行政部门决定处以行政罚款1.8万元,并列入2011年下半年重点监控对象。
2、对其他定点单位存在的违规行为,按照规定扣除相应分值,不予支付违规费用,并列入复查名单,跟踪稽查。
希望各定点单位进一步加强学习、管理,提高认识,自觉查找薄弱环节,不断改进内部管理,严格执行医疗保险政策相关规定,规范医疗、配药服务行为,坚决杜绝任何违规操作,保证医疗保险基金的安全运行,促进园区医疗保险事业全面、协调、可持续发展。
 
苏州工业园区公积金管理中心
                      二O一一年八月
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