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2011-11-25 09:36:21
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关于2011年7~9月园区医疗保险定点单位日常检查情况的通报

 

各定点单位:
为规范苏州工业园区(以下简称园区)医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点单位)的服务行为,保证园区各项医疗保险制度的安全运行,保障参保人员的基本医疗保险权益,根据《苏州工业园区医疗保险定点医院管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点零售药店管理办法》、《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》及相关服务协议规定,现就2011年7~9月园区医疗保险定点单位日常检查情况通报如下:
一、基本情况
2011年7~9月中心日常检查定点单位37家,其中定点医院10家、定点门诊医疗机构23家,定点零售药店4家。检查重点为定点单位的服务管理、收费管理和信息网络管理。检查结果显示大部分定点单位各方面工作较以前均有改进,都能自觉遵守医疗保险管理的各项规定,履行医疗服务协议,规范就诊配药行为,为参保人员提供了优质的医疗服务。
但在检查中也发现部分定点单位由于熟悉掌握政策程度、内部管理等方面的原因,出现了以下违规行为:
1、配药、医疗服务管理问题,主要表现在:
⑴部分定单位未严格按照《苏州市社会保险用药范围手册》合理用药,开具与就诊病情无关的药品,存在不合理的检查、治疗、用药;
⑵部分定点医疗机构处方管理不规范,存在超量(品种、数量)配药的情况,配售部分药品未使用医保专用处方。
2、收费管理问题,主要表现在:
⑴个别定点单位对医疗服务项目的收费标准掌握不到位,存在重复收费、分解收费、超医保标准收费;
⑵部分定点单位的收费清单与病历及医嘱记录不符,存在收费项目无医嘱、无报告的现象;
3、信息网络管理问题,主要表现在:
⑴部分定点单位医保药品库、费用库管理不规范,未严格按照药品、医用材料、诊疗项目的实际品名输入,未严格按照品名、规格、厂家等字段对照;
⑵部分定点单位药品账目管理不规范,存在药品库存不平的现象。
二、处理决定
根据定点单位相关管理办法及服务协议规定,现决定对2011年7~9月定点单位日常检查结果进行如下处理:
1、对定点单位存在的违规行为,按照规定扣除相应分值,不予支付违规费用;
2、将存在违规行为的定点单位列入复查名单,跟踪稽查。
希望各定点单位进一步加强政策学习、内部管理,提高认识,自觉查找违规原因,不断改进管理方法,严格执行园区医保政策相关规定,规范医疗、配药服务行为,坚决杜绝任何违规操作,保证园区医疗保险基金的安全运行,促进园区医疗保险事业全面、协调、可持续发展。
 
苏州工业园区公积金管理中心
                          二O一一年十一月三日
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