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2019-08-02 00:00:00
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苏州工业园区补充医疗保险制度简介

根据园区管委会《关于苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见(试行)》文件要求,从2013年1月1日起,园区全面实施补充医疗保险制度。作为基本医疗保险的补充,补充医疗保险将自费医疗费用纳入报销范围,使参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上,可以对大额自负和自费医疗费用进行再次报销。

一、参保对象

园区职工医保(含退休)和居民医保所有参保人员。

二、保费缴纳

园区补充医疗保险保费由个人缴费和政府承担相结合。

三、报销标准

参保人员在一个自然年度内在定点医院和公立的定点门诊医疗机构发生的符合规定的自负和自费医疗费用,满6千元即可享受800元的补助,超过6千元以上的部分还可以按下表分段累进报销:

自负和自费医疗费用

报销比例

说明

6千元以上至1万元

40%

自负费用是指医保报销目录范围内的应由个人负担的医疗费用;

自费费用是指医保报销目录范围以外的医疗费用。

1万元以上至2万元

50%

2万元以上至5万元

60%

5万元以上至10万元

70%

10万元以上(上不封顶)

80%

四、案例

1、职工医保:一园区参保职工,因病在苏大附一院住院治疗,发生的医疗总费用为50000元,其中在医保范围内的费用35000元,医保范围外的自费费用15000元。出院结算时,基本医疗保险报销30960元,个人需承担19040元。

实施补充医疗保险制度后,可以对该参保职工19040元的自费及自负费用进行再次报销6920元,个人承担部分减少到12120元,整体报销比例提高了13.84%。

无补充保险的报销情况

实施补充保险后的报销情况

基本医保报销

个人承担

基本医保报销

补充保险报销

个人承担

自负

自费

合计

30960元

4040元

15000元

19040元

30960元

6920元

12120元

2、居民医保:一园区参保居民,因病在市立医院本部住院治疗,发生的医疗总费用为100000元,其中在医保范围内的费用70000元,医保范围外的自费费用30000元。出院结算时,基本医疗保险报销53550元,个人需承担46450元。

实施补充医疗保险制度后,可以对该参保居民46450元的自费及自负费用进行再次报销23270元,个人承担部分减少到23180元,整体报销比例提高了23.27%。

无补充保险的报销情况

实施补充保险后的报销情况

基本医保报销

个人承担

基本医保报销

补充保险报销

个人承担

自负

自费

合计

53550元

16450元

30000元

46450元

53550元

23270元

23180元

 

 苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心

2019年8月

 

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